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医療機関で診療行為に関連した予期せぬ死亡事故が発生した際に、再発防止と医療の安全確保を目的として行われる調査の仕組み。当該医療機関による調査報告を第三者機関の医療事故調査・支援センター収集分析し、再発防止のための普及啓発を行う。

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